Rodzinna polipowatość gruczolakowata

Rodzinna polipowatość jelita grubego,

FAP (ang. familial adenomatous polyposis) jest dziedziczoną autosomalnie dominującą predyspozycją do występowania licznych polipów w jelicie grubym występuje z częstością 1 na 8000-10000 urodzeń. Objawy w postaci licznych (setki lub tysiące) polipów w śluzówce jelita grubego pojawiają się pod koniec drugiej dekady życia. Średni wiek występowania polipów to 15 lat. Polipy charakteryzują się wysokim potencjałem do rozwoju w kierunku nowotworu złośliwego. Ryzyko wystąpienia nowotworu u chorych z FAP jest praktycznie 100%. Wystąpienie nowotworu złośliwego może nastąpić od późnego dzieciństwa do 70 lat. Najwcześniejsze wystąpienie objawów polipowatości zaobserwowano w wieku 5 lat. Pierwszymi objawami wystąpienia polipów są biegunki i krew w stolcu a w dalszej kolejności spadek masy ciała i ogólne osłabienie. Choroba występuje z częstością 1/10000 nowonarodzonych. Klasyczna forma polipowatości jelita charakteryzuje się występowaniem powyżej 100 polipów, które pojawiają się najczęściej w drugiej dekadzie życia jako polipy gruczolakowate i mogą współwystępować z limfoidalnymi. Najczęściej występują polipy cewkowe o średnicy nawet do kilku centymetrów. Obserwuje się także występowanie polipów cewkowo-kosmkowych i kosmkowych. Polipy jelita mogą również występować jako płaskie polipy tabularne. W klasycznej formie polipowatości wyróżniono fenotyp z ciężkim przebiegiem (ang. severe FAP), gdzie liczebność polipów sięga powyżej tysiąca. Ciężki przebieg FAP charakteryzuje się wcześniejszym wiekiem występowania nowotworu w jelicie, średnio 34 lata oraz większą częstością występowania objawów pozajelitowych.

U chorych z FAP w różnym zakresie występują objawy pozajelitowe i należą nich:

  • Przebarwienie barwnikowe siatkówki dna oka – CHRPE, związane jest z położeniem mutacji w genie APC. CHRPE występuje u ponad połowy nosicieli mutacji w genie APC[9]. Przebarwienie siatkówki nie występuje, jeżeli produkt zmutowanego genu jest mniejszy niż 50 kDa, a ekson 9 uważany jest za graniczny między mutacjami niepowodującymi i powodującymi przebarwienie. W kierunku 3’ genu APC granicą występowania przebarwienia jest kodon 1387[9]. Długość produktu genu APC ma wpływ na obraz przebarwienia. Produkty białkowe genu o długości poniżej 1014 aminokwasów przedstawiają obraz małego okrągłego przebarwienia (ang. small round pigmented) lub dużego okrągłego przebarwienia (ang. large round pigmented). Produkty białkowe powyżej 1014 aminokwasów powodują wzrost występowania pozostałych dwóch typów zmian w siatkówce dna oka tj. owalnego przebarwienia okrążonego aureolą (ang. oval pigmented with a surrounding halo) i dużego okrągłego odbarwienia (ang. large round de-pigmented) [10]. Kodon 1014 jest miejscem wiązania dwóch białek cytoplazmatycznych a i b-kateniny, są one istotne dla białka czynnego w adhezji komórek E-kadheryny. Produkty dłuższe od 1014 aminokwasów mogą wiązać się z tymi białkami, co może wpływać na zmianę fenotypu przebarwienia.
  • Zmiany w uzębieniu najczęściej polegające na występowaniu dodatkowych zębów, a także kostniaków i zmian w zębach
  • Polipy w wyższych odcinkach przewodu pokarmowego. Polipy dwunastnicy oraz polipy żołądka, które mogą być polipami dna żołądka i gruczolakami [11, 12]. Polipy żołądka występują u około 50% chorych z FAP i nie wykazują wysokiego potencjału do nowotworzenia. Gruczolaki obserwowane u 6% przypadków ulegają nowotworzeniu jeszcze rzadziej niż polipy dna żołądka [13]. Polipy dwunastnicy obserwuje się u 33% do 44% chorych z FAP [12, 14-16]. Opisano jednak grupę, w której częstość występowania polipów dwunastnicy sięgała 80% [16]. Polipy zlokalizowane są najczęściej w części zstępującej dwunastnicy. U części chorych obserwuje się również większe polipy w okolicy brodawki większej dwunastnicy.
  • Włókniakowatość naciekowa obserwowana jest u około 10% chorych z FAP, a jej pojawienie następuje częściej po zabiegu chirurgicznym[17]. U pacjentów z FAP obserwuje się wzrost częstości występowania włókniakowatości naciekowej w stosunku do populacji ogólnej. Obserwuje się także modyfikujący efekt płci. Choroba ta występuje rzadziej u mężczyzn z FAP niż u kobiet w stosunku 1:3 [17, 18].
  • Nowotwór tarczycy obserwowany jest w 94% przypadków u kobiet[19-21].
  • Nowotwory centralnego układu nerwowego. Występują z niską częstością, ok. 1% i są to glejaki. Występowanie tych nowotworów z objawami FAP w jelicie określano jako formę drugą zespołu nowotwór mózgu polipowatość jelita znanego jako zespół Turcot’a 2 lub brain tumor-polyposis syndrome 2 (BTPS2) [22-24]. Wstępowanie nowotworu mózgu w przypadkach FAP wiąże się raczej z występowaniem locus modyfikującego przebieg choroby niż z określonym spektrum mutacji w genie APC. Tym bardziej, że w przypadkach sporadycznych glejaków czy rdzeniaków mózgu nie obserwowano mutacji w genie APC [24, 25].
  • Wątrobiaki zarodkowe są rzadkimi nowotworami występującymi u dzieci. Zaobserwowano wzrost ryzyka występowania tych nowotworów u nosicieli mutacji w genie APC, ale jest on niski i nie przekracza 1% [8, 26-28].

Łagodna forma rodzinnej polipowatości gruczolakowatej jelita grubego (AAPC)

Łagodna forma rodzinnej polipowatości jelita grubego AAPC (ang. attenuated adenomatous polyposis coli) charakteryzuje się występowaniem małej liczby polipów od kilku do stu. Z objawów pozajelitowych rzadko obserwuje się występowanie polipów dna żołądka[29]. Występowanie tej formy rodzinnej polipowatości jelita związane jest z występowaniem mutacji na końcu 5’ genu APC. Przyjmuje się, że kodon 159 jest granicą między mutacjami powodującymi AAPC a FAP, jednak ustalenie jednoznacznej granicy jest trudne, ponieważ ta forma choroby wystąpiła również w przypadkach, gdy mutacja prowadziła do powstania kodonu Stop w eksonie 9 genu APC[29].

Mutacje genu APC

Od 1991 roku, kiedy wykryto związek mutacji genu APC z FAP nastąpił rozwój badań molekularnych. W okresie minionych 17 lat zaobserwować można rozwój technik a co za tym idzie zwiększenie się liczby doniesień dotyczących spektrum mutacji w coraz to nowych krajach czy grupach etnicznych. Badania prowadzone przez szereg lat z użyciem takich technik jak analiza polimorfizmu konformacji jednoniciowych fragmentów DNA (SSCP), analiza heterodupleksów (HD) czy metoda rozdziału w gradiencie czynnika denaturującego (DGGE) oraz sekwencjonowania DNA pozwoliły na stworzenie komputerowych baz danych. Obecnie najlepiej zorganizowana bazą mutacji genu APC jest baza Institute of Medical Genetics w Cardiff http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php. Jest najbardziej aktualną bazą mutacji dla większości opisanych genów[30]. W bazie danych dla genu APC zgromadzono dane o 858 typach mutacji. Największy odsetek mutacji genu APC stanowią małe delecje, których opisano 356 i w większości prowadzą do zmiany ramki odczytu i skrócenia produktu białkowego genu. Rzadziej występowały duże delecje (54), mutacje w miejscach składania genu (49), małe delecje połączone z insercjami (17), duże insercje (7), kompleksowe rearanżacje (6) a w sekwencjach regulatorowych stwierdzono 3 mutacje. Następnym pod względem częstości typem mutacji są substytucje, których opisano 235. Prowadzą one do zamiany aminokwasu lub do powstania kodonu Stop w miejscu występowania mutacji. Małych insercji opisano dotychczas 131. W przypadku substytucji, które stanowią 30% mutacji, kodon Stop powstaje w miejscu mutacji, a w przypadku delecji lub insercji stanowiących 68% mutacji powstaje w jej pobliżu w wyniku zmiany ramki odczytu. W genie występuje region o podwyższonej częstości występowania mutacji MCR (ang. mutation cluster region), który obejmuje kodony 1055-1309. W regionie tym występuje 23% wszystkich mutacji germinalnych. Ponadto wśród mutacji germinalnych zaobserwowano podwyższoną częstość trzech mutacji: delecji 5 pz w kodonie 1309 (10%), delecji 5 pz w kodonie 1061 oraz delecji 4 pz w kodonie 1064[31]. Większość mutacji występuje w regionie 5’ eksonu 15 genu APC. Charakterystyczną cechą FAP jest utrata heterozygotyczności (LOH, ang. loss of heterozygosity) w genie APC powstająca w wyniku mutacji somatycznej w drugim allelu genu APC. Rozkład częstości tych mutacji jest różny od mutacji germinalnych. Do 60% mutacji somatycznych znajduje się we fragmencie, który obejmuje 8% genu między kodonami 1286 i 1513. Mutacje somatyczne występują w dwóch gorących miejscach (ang. hot spots) w kodonie 1309 i kodonie 1450. Mutacje w genie APC występują również w przypadkach raków jelita grubego niezwiązanych z polipowatością. W przypadkach tych nowotworów występują pojedyncze guzy, ponieważ musi dojść do mutacji w jednym z alleli genu APC, a następnie utraty heterozygotyczności w wyniku mutacji somatycznych. W przypadku zespołu Lynch (HNPCC) proces ten jest przyspieszany przez dziedziczone mutacje w genach naprawy DNA[32]. Według najnowszych badań, dla inicjacji nowotworu jelita grubego niezwiązanego z FAP nie musi wystąpić LOH w APC. W 50% sporadycznych nowotworów, w których nie zaobserwowano zmian w APC, powstanie nowotworu związane jest z heterozygotycznymi mutacjami w genie β-kateniny (CTNNB1). Mutacje występują w miejscu fosforylacji β-kateniny przez kinazę GSK3β. Powodują one wyłączenie regulacyjnej funkcji genu APC, co prowadzi do kumulacji β-kateniny, a tym samym ekspresji genu MYC i rozwoju nowotworu jelita grubego [33]. β-katenina znajduje się za genem APC (ang. downstream) w szlaku kontaktowego hamowania wzrostu i w przypadku mutacji w tym genie proces nowotworowy przebiega niezależnie od stanu genu APC.

Podjęto próbę określenia związku między położeniem mutacji terminujących translację a obrazem klinicznym choroby i wystąpieniem objawów pozajelitowych. Zaobserwowano, że wystąpienie kodonu Stop przed kodonem 157 powoduje zmniejszenie liczby polipów i łagodny przebieg choroby. Klasyczny przebieg polipowatości z licznymi polipami ma miejsce w przypadku wystąpienia sygnału Stop między kodonami 169 a 1600. Mutacje występujące między kodonami 1403 i 1587 prowadzą do nasilenia objawów pozajelitowych. Występowanie włókniakowatości naciekowej związane jest z mutacjami w regionie między kodonami 1445 a 1578. Mutacje w końcu 3’ genu APC dają zróżnicowany obraz przebiegu choroby zarówno pod względem liczby polipów, jak również występowania objawów pozajelitowych.

 

Progresja zmian morfologicznych i genetycznych w rodzinnej polipowatości gruczolakowatej

Dziedziczenie zmutowanego allelu genu APC nie wywołuje obrazu klinicznego choroby. Pojawienie się objawów klinicznych związane jest z sekwencją dalszych zdarzeń w komórce. Zarówno w przypadku FAP jak i HNPCC komórki charakteryzują się bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia utraty hetrozygotyczności w locus genu APC. W czasie rozwoju nowotworu zachodzą zmiany w obrębie genów supresorowych, onkogenów i genów naprawy DNA. Delecje obserwuje się w regionach występowania genów hamujących proliferację, położonych na chromosomach 5q (APC, MCC), 17p (TP53) i 18q (DCC) oraz obserwuje się mutacje punktowe w obrębie protoonkogenu K-ras. W przypadku FAP ryzyko utraty heterozygotyczności jest bardzo wysokie, ponieważ jeden z alleli dziedziczony jest w formie zmutowanej. Ryzyko inicjacji nowotworu jest również wysokie w wyniku dziedziczenia mutacji. Mimo różnych przyczyn pierwszym etapem inicjacji choroby nowotworowej jest utrata heterozygotyczności w locus APC, prowadząca do zwiększenia proliferacji komórek w wyniku aktywacji transkrypcji protoonkogenu c-MYC. Częste podziały komórek prowadzą do wyselekcjonowania klonu z uszkodzonym genem MCC, co powoduje dysplazję i w dalszym etapie powstanie gruczolaka stopnia pierwszego. Wzrost tempa podziałów komórek powoduje dalsze gromadzenie błędów genetycznych i w wyniku tego następuje aktywacja protoonkogenu K-ras i delecja DCC (ang. deleted in colorectal cancer). Kolejnym etapem rozwoju nowotworu jest utrata funkcjonalności produktu genu TP53, co prowadzi do powstania gruczolakoraka, a dalsze gromadzenie błędów do powstania nowotworu inwazyjnego. Różnica w podłożu molekularnym FAP i HNPCC sprawia, że pojedyncze guzy w HNPCC rozwijają się szybciej do formy inwazyjnej niż w przypadku FAP.

 

Diagnostyka molekularna FAP

Materiałem do badań jest DNA wyizolowany z komórek krwi obwodowej. Poszukiwanie mutacji wykonuje się z zastosowaniem metod przesiewowych, takich jak: analiza heterodupleksów, analiza polimorfizmu konformacji jednoniciowych DNA, a także analizy topnienia w wysokiej rozdzielczości (ang. High Resolution Melting – HRM). Analiza ta zasługuje na dłuższy komentarz. Zasada działania metody opiera się na monitorowaniu zachowania wcześniej zamplifikowanych fragmentów DNA w trakcie procesu denaturacji. Analizę umożliwia obecność barwnika fluorescencyjnego w mieszaninie reakcyjnej, który interkaluje jedynie dwuniciowy DNA, dając silny sygnał fluorescencyjny. Podczas topnienia DNA poziom fluorescencji spada zależnie od ilości zdenaturowanych wiązań między zasadami. Bardzo dokładny pomiar fluorescencji na poszczególnych etapach zmiany temperatury o 0,01ºC umożliwia zaobserwowanie różnic w szybkości topnienia wynikających nie tylko z występowania niesparowań w tworzących się heterodupleksach, a nawet z zamian zasad z adeniny na tymine i odwrotnie. Porównując ze sobą profile topnienia poszczególnych fragmentów, możliwe jest wyselekcjonowanie tych wykazujących różnice w przebiegu denaturacji, które odzwierciedlają tym samym zmiany w sekwencji. HRM jest techniką przesiewową i nie pozwala uzyskać dokładnych informacji na temat zmian w sekwencji, dlatego wszystkie nietypowe profile topnienia podobnie jak dodatkowe konformery w analizie SSCP czy heterodupleksy w analizie heterodupleksów, wymagają potwierdzenia sekwencjonowaniem. Jednakże wysoka czułość metody, sięgająca wg niektórych badań 100%, pozwala znacznie zredukować liczbę sekwencjonowań, a tym samym koszty analiz, przy jednoczesnym zachowaniu (a nawet zwiększeniu) skuteczności wykrywania mutacji w porównaniu do starszych metod przesiewowych[1, 2]. Po zakończeniu badań metodami przesiewowymi wykryte zmiany charakteryzuje się w badaniu sekwencji. Istotnym zagadnieniem jest badanie dużych zmian w obrębie genu APC. Poszukiwanie dużych zamian w obrębie genów dotyczących poszczególnych eksonów lub nawet całych genów uległo znacznemu uproszczeniu, gdy w 2002 roku, Schoutern opisał metodę prostej ilościowej analizy nawet do 40 fragmentów DNA amplifikowanych identycznymi starterami MLPA (ang. Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Od tego czasu nastąpił gwałtowny rozwój tej techniki i obecnie metoda stosowana jest w badaniach predyspozycji do występowania chorób dziedzicznych charakterystyki nowotworów analiz RNA badaniu metylacji i farmakogenetyce. Metoda oparta jest na hybrydyzacji sond do wybranych fragmentów DNA ligowaniu ich a następnie amplifikacji. Pozwala to na ilościową ocenę produktów PCR. Hybrydyzacja sond do znanego fragmentu DNA otwiera możliwości w badaniu znanych mutacji występujących z podwyższoną częstością w przypadkach niektórych chorób. Zestaw P043 dla genu APC poza sondami do badania poszczególnych eksonów zawiera dwa zestawy sond do wykrywania mutacji 3183-3187delACAAA 3927-3931delAAAGA. Te dwie mutacje stanowią w przypadkach niektórych populacji nawet do kilkunastu procent mutacji wykrywanych u chorych z FAP. W naszej grupie chorych z FAP te dwie mutacje występują prawie u 15% chorych.  Po wykryciu mutacji w genie APC przeprowadza się analizę dziedziczenia zmutowanego allelu genu APC u wszystkich osób w badanej rodzinie (Ryc.2 ). Rodzinna polipowatość jelita grubego jest badana w naszym kraju od ponad 10 lat w Instytucie Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu. Utworzony Bank DNA Polskich chorych z polipowatością rodzinną zawiera materiał od prawie 600 rodzin. Wyniki prac na zgromadzonym materiale prezentowano w specjalistycznych czasopismach[21, 34-56]. Problem diagnostyczny stanowi około 50% rodzin z FAP bez zidentyfikowanej mutacji w genie APC. Ostatnie doniesienia wskazują że należałoby zainteresować się zmianami poza sekwencją kodująca ponieważ ich wpływ na zaburzenia prawidłowości ekspresji może być istotny.

 

Ryc. 2. Diagnostyka molekularna FAP

Profilaktyka FAP

Określenie nosicieli mutacji wiąże się z zastosowaniem u nich odpowiedniej profilaktyki. Obecnie, wobec osób obciążonych ryzykiem wystąpienia choroby stosuje się sigmoskopię wykonywaną, co 12 miesięcy począwszy od okresu dojrzewania. Pozwala to na wykrycie objawów na długo przed rozwinięciem się nowotworu inwazyjnego. Po pojawieniu się polipów jedynym sposobem uniknięcia wystąpienia nowotworu inwazyjnego jest operacyjne usunięcie całego jelita grubego. Profilaktyczna kolektomia wykonana w odpowiednim czasie i w odpowiedni sposób pozwala na wydłużenie życia chorych z FAP średnio z 45 do 60 lat.

W zabiegu operacyjnym usuwa się całe jelito grube wytwarzając z jelita cienkiego zbiornik J (ang. J pouch). Obserwuje się dużą adaptację śluzówki jelita cienkiego tak, że morfologicznie upodobnia się ona do śluzówki jelita grubego. Zabieg chirurgiczny, będący obecnie jedyną możliwością przedłużenia życia osób chorych, mimo skuteczności, powoduje poważne okaleczenie, zwłaszcza przy zaawansowanym rozwoju choroby, gdy usuwa się odbyt. Wobec tego bardzo duże nadzieje wiąże się z badaniem wpływu składu pożywienia i niesteroidowych leków przeciwzapalnych wpływających na obniżenie liczby występowania polipów. Badając zawartość skrobi w żywności i zachorowania na nowotwory jelita grubego stwierdzono odwrotną korelację między ilością skrobi w diecie, a częstością występowania nowotworu jelita grubego. Badania prowadzi się na modelach zwierzęcych. Opracowano kilka modeli mysich, do których należą myszy pozbawione funkcjonalnego genu (ang. knock-out) APCΔ716[57]. Myszy te są heterozygotami mutacji w genie APC w kodonie 716, co daje klasyczny obraz polipów występujących od 3 tygodnia życia. Homozygoty mutacji są prenatalnie letalne. Podawanie pokarmu o wysokiej zawartości skrobi i niskiej zawartości tłuszczu nie wpłynęło na częstość wystąpienia choroby, lecz zmniejszyło o 64% liczebność polipów a także rozmiar polipów u osobników chorych. Obniżenie liczebności wystąpienia polipów powodowane jest także przez niesterydowe leki przeciwzapalne. W badaniach stosuje się aspirynę, Piroxicam i Sulindac, które powodują obniżenie liczebności polipów w jelicie grubym u myszy ze zmutowanym genem APC od 40 do 60% [58].

Piśmiennictwo

  1. Groden, J., et al., Identification and characterization of the familial adenomatous polyposis coli gene. Cell, 1991. 66(3): p. 589-600.
  2. Bisgaard, M.L., et al., Familial adenomatous polyposis (FAP): frequency, penetrance, and mutation rate. Hum Mutat, 1994. 3(2): p. 121-5.
  3. Cruz-Correa, M. and F.M. Giardiello, Familial adenomatous polyposis. Gastrointest Endosc, 2003. 58(6): p. 885-94.
  4. Krush, A.J., et al., Hepatoblastoma, pigmented ocular fundus lesions and jaw lesions in Gardner syndrome. Am J Med Genet, 1988. 29(2): p. 323-32.
  5. Giardiello, F.M., et al., Primary chemoprevention of familial adenomatous polyposis with sulindac. N Engl J Med, 2002. 346(14): p. 1054-9.
  6. Giardiello, F.M., et al., Treatment of colonic and rectal adenomas with sulindac in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med, 1993. 328(18): p. 1313-6.
  7. Cohen, M., et al., Colonic and duodenal flat adenomas in children with classical familial adenomatous polyposis. Int J Surg Pathol, 2006. 14(2): p. 133-40.
  8. Cetta, F. and A. Dhamo, Inherited multitumoral syndromes including colorectal carcinoma. Surg Oncol, 2007. 16 Suppl 1: p. S17-23.
  9. Caspari, R., et al., Predictive diagnosis in familial adenomatous polyposis: evaluation of molecular genetic and ophthalmologic methods. Z Gastroenterol, 1993. 31(11): p. 646-52.
  10. Wallis, Y.L., et al., Genotype-phenotype correlation between position of constitutional APC gene mutation and CHRPE expression in familial adenomatous polyposis. Hum Genet, 1994. 94(5): p. 543-8.
  11. Jagelman, D.G., Familial Polyposis coli: the clinical spectrum. Prog Clin Biol Res, 1988. 279: p. 169-75.
  12. Domizio, P., et al., Upper gastrointestinal pathology in familial adenomatous polyposis: results from a prospective study of 102 patients. J Clin Pathol, 1990. 43(9): p. 738-43.
  13. Kashiwagi, H., et al., Development of duodenal cancer in a patient with familial adenomatous polyposis. J Gastroenterol, 2000. 35(11): p. 856-60.
  14. Zwick, A., et al., Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland polyps of a patient with attenuated adenomatous polyposis coli. Gastroenterology, 1997. 113(2): p. 659-63.
  15. Sarre, R.G., et al., Gastric and duodenal polyps in familial adenomatous polyposis: a prospective study of the nature and prevalence of upper gastrointestinal polyps. Gut, 1987. 28(3): p. 306-14.
  16. Heiskanen, I., I. Kellokumpu, and H. Jarvinen, Management of duodenal adenomas in 98 patients with familial adenomatous polyposis. Endoscopy, 1999. 31(6): p. 412-6.
  17. Jones, I.T., et al., Desmoid tumors in familial polyposis coli. Ann Surg, 1986. 204(1): p. 94-7.
  18. Klemmer, S., L. Pascoe, and J. DeCosse, Occurrence of desmoids in patients with familial adenomatous polyposis of the colon. Am J Med Genet, 1987. 28(2): p. 385-92.
  19. Camiel, M.R., et al., Thyroid carcinoma with Gardner’s syndrome. N Engl J Med, 1968. 279(6): p. 326.
  20. Bell, B. and E.L. Mazzaferri, Familial adenomatous polyposis (Gardner’s syndrome) and thyroid carcinoma. A case report and review of the literature. Dig Dis Sci, 1993. 38(1): p. 185-90.
  21. Brozek, I., et al., Thyroid cancer in two siblings with FAP syndrome and APC mutation. Int J Colorectal Dis, 2008. 23(3): p. 331-2.
  22. Itoh, H. and K. Ohsato, Turcot syndrome and its characteristic colonic manifestations. Dis Colon Rectum, 1985. 28(6): p. 399-402.
  23. Itoh, H., et al., Turcot’s syndrome and its mode of inheritance. Gut, 1979. 20(5): p. 414-9.
  24. Paraf, F., S. Jothy, and E.G. Van Meir, Brain tumor-polyposis syndrome: two genetic diseases? J Clin Oncol, 1997. 15(7): p. 2744-58.
  25. Van Meir, E.G., „Turcot’s syndrome”: phenotype of brain tumors, survival and mode of inheritance. Int J Cancer, 1998. 75(1): p. 162-4.
  26. Giardiello, F.M., et al., Hepatoblastoma and APC gene mutation in familial adenomatous polyposis. Gut, 1996. 39(96): p. 867-9.
  27. Gruner, B.A., et al., Hepatocellular carcinoma in children associated with Gardner syndrome or familial adenomatous polyposis. J Pediatr Hematol Oncol, 1998. 20(3): p. 274-8.
  28. Krawczuk-Rybak, M., et al., Hepatoblastoma in a 3-month-old infant with APC gene mutation – case report. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011.
  29. Soravia, C., et al., Genotype-phenotype correlations in attenuated adenomatous polyposis coli. Am J Hum Genet, 1998. 62(6): p. 1290-301.
  30. Stenson, P.D., et al., Human Gene Mutation Database (HGMD): 2003 update. Hum Mutat, 2003. 21(6): p. 577-81.
  31. Mandl, M., et al., Frequency of common and novel inactivating APC mutations in 202 families with familial adenomatous polyposis. Hum Mol Genet, 1994. 3(1): p. 181-4.
  32. Fearon, E.R. and B. Vogelstein, A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 1990. 61(5): p. 759-67.
  33. Morin, P.J., beta-catenin signaling and cancer. Bioessays, 1999. 21(12): p. 1021-30.
  34. Plawski, A., et al., The AAPC case, with an early onset of colorectal cancer. Int J Colorectal Dis, 2007. 22(4): p. 449-51.
  35. Skrzypczak, M., et al., The MYH gene status in Polish FAP patients without the APC gene mutations. Hereditary Cancer in Clinical Practice, 2006. 4: p. 43-47.
  36. Kubinska, I., et al., Using of molecular sreening in children with familial polyposis background – own experience. Polish Journal of Environmental Studies, 2006. 15(5b): p. 98-101.
  37. Plawski, A., et al., Novel germline mutations in the adenomatous polyposis coli gene in Polish families with familial adenomatous polyposis. J Med Genet, 2004. 41(1): p. e11.
  38. Plawski, A. and R. Slomski, The APC gene mutations causing FAP in Polish patients. Journal of Applied Genetics, 2008. 49(4): p. 407-414.
  39. Dymerska, D., et al., Combined iPLEX and TaqMan assays to screen for 45 common mutations in Lynch syndrome and FAP patients. J Mol Diagn, 2010. 12(1): p. 82-90.
  40. Plawski, A., et al., Familial adenomatous polyposis of the colon. Hered Cancer Clin Pract, 2013. 11(1): p. 15.
  41. Plawski, A., J. Jura, and R. Slomski, Wykrywanie mutacji punktowych w genie supresorowym APC człowieka metodą heterodupleksów. Przykłady analiz DNA, 2001: p. 80-89.
  42. Plawski, A., W. Juzwa, and R. Slomski, Zastosowanie analizy powtórzeń dinukletydów (CA)n w diagnostyce dziedzicznych podatności na wystąpienie choroby nowotworowej. Przykłady analiz DNA, 2001: p. 139-144.
  43. Plawski, A., et al., Wykrywanie delecji i duplikacji metoda MLPA. Analiza DNA teoria i praktyka, 2008: p. 225-229.
  44. Plawski, A., D. Lipinski, and R. Slomski, Test terminacji translacji (PTT). Przykłady analiz DNA, 2001: p. 183-190.
  45. Plawski, A., D. Lipinski, and R. Slomski, Test terminacji translacji. Analiza DNA teoria i praktyka, 2008: p. 429-434.
  46. Plawski, A., et al., Rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego. Postepy Nauk Medycznych, 2008. XXI(7): p. 463-471.
  47. Plawski, A., M. Podralska, and R. Slomski, Recurrent APC gene mutations in Polish FAP families. Hered Cancer Clin Pract, 2007. 5(4): p. 195-8.
  48. Plawski, A., M. Podralska, and R. Slomski, Wykrywanie mutacji metoda heterodupleksów. Analiza DNA teoria i praktyka, 2008: p. 202-208.
  49. Plawski, A., M. Podralska, and R. Slomski, Wkrywanie mutacji metoda DHPLC. Analiza DNA teoria i praktyka, 2008: p. 209-212.
  50. Plawski, A., M. Podralska, and R. Slomski, DNA bank for Polish patients with predispositions to occurrence of colorectal polyposis. Hereditary Cancer in Clinical Practice, 2011. 9(suppl 2)(A8).
  51. Plawski, A. and R. Slomski, APC gene mutations causing familial adenomatous polyposis in Polish patients. J Appl Genet, 2008. 49(4): p. 407-14.
  52. Plawski, A., et al., Diagnostyka molekularna FAP. Proktologia, 2005. 6((1)): p. 51-60.
  53. Podralska, M., et al., First Polish CS patient with confirmed PTEN gene mutation. Archives of Medical Science, 2008. In press(AMS-00315-2008-02).
  54. Stec, R., et al., Colorectal cancer in the course of familial adenomatous polyposis syndrome („de novo” pathogenic mutation of APC gene): case report, review of the literature and genetic commentary. Arch Med Sci, 2010. 6(2): p. 283-7.
  55. Teisseyre, M., et al., Morphological features of juvenile polyposis syndrome associated with new detected BMPR1A gene mutation. Ann. Diagn. Paediatr. Pathol., 2007. 11(3-4): p. 115-118.
  56. Pawlak, A.L., et al., Familial polyposis coli – inducing mutations in APC gene in Poland. Journal of Applied Genetics, 1997. 38: p. 77-85.
  57. Oshima, M., et al., Suppression of intestinal polyposis in Apc delta716 knockout mice by inhibition of cyclooxygenase 2 (COX-2). Cell, 1996. 87(5): p. 803-9.
  58. Chiu, C.H., M.F. McEntee, and J. Whelan, Sulindac causes rapid regression of preexisting tumors in Min/+ mice independent of prostaglandin biosynthesis. Cancer Res, 1997. 57(19): p. 4267-73.